深圳山地救援队关于滑水山意外事故的通告(转)

怀念凉树

http://www.smoa.org.cn/article_detail.php?ID=2068


通告（一）

2011年5月1日，由深圳山地救援队搜救中队队长张纯良（网名凉树）组织的训练活动发生意外，三名队员疑因误食野菜而致食物中毒。此活动分别在磨房深圳山地救援队圈子和山友两个网站召集，共21人参加，队伍于4月29日出发，30日抵达翁源-英德交界的滑水山区域，5月1日下午发生意外事故。目前，已确认张纯良遇难，另外两名队员下山后经医院检查治疗后已确认无碍并返回深圳休息，其他队员已于昨晚安全下撤至铁龙镇并得到妥善安排。

    深圳山地救援队接报警后已紧急出动并于事发当晚前往实施救助，目前救援队伍有三十余名队员在山脚的铁龙镇协助处理善后工作。事故发生后，当地政府组织了包括公安、消防、当地村委在内的应急小组实施救助。

    深圳山地救援队正认真做好事故的总结工作，请社会各界继续关注和帮助救援队的成长。

                                                                   深圳山地救援队
                                                                    2011年5月3日
                                                              
通告（二）

事故过程简述：

   2011年4月下旬，深圳山地救援队搜救中队队长张纯良分别在深圳山地救援队圈子及深圳山友网站发起搜救中队野外生存训练活动召集。4月29日活动队员一行21人（其中，深圳山地救援队队员11名，户外爱好者10人，15男，6女）由深圳出发，30日到达位于广东省英德市与翁源县交界的滑水山地区，30日晚到达营地扎营。5月1日中午，队伍进行野外食物采集训练，采集的食物主要有水芹菜、虎杖、野笋、野青蛙等，当时无不良反应。晚饭正常进餐（面条）后，队员沈红兴、孟健于晚18时30分先后出现呕吐、休克、痉挛等紧急状况，现场队员立即采取灌水后催吐等方式进行了紧急施救，两名队员情况先后得到稳定，当时张纯良也参与了救援；但随后张纯良在20点左右出现比两名队员更加严重的呕吐和痉挛现象，其他队员全力施救无果，张纯良于5月1日20时45分失去生命体征。
    由于营地及附近区域无手机信号，当晚20时，队伍派出两名队员下山求救，在距离营地直线距离数百米的垭口找到有手机信号，在20时50分报警及报120，并随后向深圳山地救援队信息指挥中心求援。深圳山地救援队立即启动3RW救援预警，于23时完成集结，共23名行动队员前往翁源县铁龙镇蓝屋村，同时通过深圳的信息指挥中心了解山上队员的情况，并由医疗人员指导山上队员对中毒队员进行施救；其余两名队员经过救助逐渐好转；5月2日早6:00，深圳山地救援队搜救队伍到达蓝屋村，在当地政府、公安部门、村委的组织协调下，9:10，救援人员与遇险人员汇合，并于13：50分将两名伤员及其他队员护送下山到达蓝屋村；由于天气原因，运送张纯良遗体的行动被迫中止；5月3日，在当地政府和村民的协助下，将张纯良遗体于下午15点40分运送下山并移交警方。救援行动结束。

                                                                   深圳山地救援队
                                                                    2011年5月4日

怀念凉树

2011-0501滑水山意外事故报告

概述
2011年5月1日，由深圳山地救援队搜救中队组织的训练活动发生严重意外，三名队员疑因误食野菜而致食物中毒。经队友全力施救，两人逐渐转危为安，但不幸的是，活动领队张纯良因中毒较深，于当晚20时45分罹难，救援人员于5月2日中午接应两名伤员及其他队员下山，并于5月3日中午将张纯良遗体搬运至山脚。

活动发起

2011年4月18日，深圳山地救援队搜救中队队长张纯良分别在深圳山地救援队磨房圈子及深圳山友网站相约同行版发贴，召集深圳山地救援队搜救中队队员及户外爱好者前往英德翁源交接的滑水山进行丛林山地野外生存训练，活动共有22人报名，其中深圳山地救援队队员12人，户外爱好者10人。

报名队员在Q群中讨论活动细节，对野外生存技能、野外可食用植物等知识进行了交流。并于4月26日晚周二搜救中队笔架山跑步训练结束后，进行了行前的准备会，绝大多数队员参与了这次准备会，对线路、行程、队员的分工及可能存在的风险进行了分析和准备。

事件经过

训练队伍21人（一人退出）于2011年4月29日晚出发，大致行程如下：
2011-0429/D1，
19：30：出发

2011-0430/D2
3:00 坎头村附近露营
6：00 滑水山伐木场，开始穿越
12：00 午餐
17：00 中途休息，采摘野芹菜
18：30 预定营地，晚餐，扎营，捉树蛙

2011-0501/D3
5：40，起床，早餐
7：30，搭建庇护所，采集野菜等
11：30，张纯良、孙志宏就近探路
12：30，张纯良将探路途中采集的虎杖放在路边，通知徐礼强等来取
12：50，张纯良、孙志宏探路完成，折返营地，在水塘边分食虎杖，其中张纯良吃了大部分；
15：00，午餐，全部为采集的野菜和野味，主要有鱼腥草、炒竹笋、炒青蛙、水煮野芹菜等，由于野芹菜的口感不佳，大部分队员吃得较少；张纯良吃得较多，并且部分为未烫熟的野芹菜；孟健与沈红兴也吃了一些野芹菜。
16：30，午餐结束后，张纯良、孟健和一部分队员在玩杀人游戏，另一部分队员在休息、聊天等；
17：30，由于午餐多数人没有吃饱，所以晚餐提前，并没有按照计划继续吃野菜，而是改为面条和腊肠饭。
18：20，晚饭结束后不久，沈红兴出现了腹痛、呕吐的症状，感觉不适在帐篷里休息；因为天色将要下雨，孟健在帐篷外挖排水沟，就在挖排水沟的过程中，孟健突然晕倒，队友赶忙将孟健移到庇护所内进行救治，其症状主要为：口中有口水及少量泡沫。双目微闭，眼珠有活动但目光呆滞，面色苍白，体温下降。双手握拳，很用力的状态，手臂肌肉紧绷。下半身及双腿出现轻微抽搐状况。当时的主要处理措施：保温、催吐、开放气道。经过约10分钟的紧急救助，孟健恢复了意识。此后虽一直感觉不适，但未再度发生晕厥抽搐的症状。由队员陪护返回帐篷内休息。
与此同时，沈红兴的呕吐症状也未能缓解，由队员看护，并做催吐保温的措施。
在紧急救助孟健的过程中，大家发现张纯良的状态并不好，但由于孟健的情况比较严重，所以并没有引起关注。他后来开始剧烈呕吐，把晚饭所吃的面条和米饭都呕了出来，但一直在庇护所边关注孟健和沈红兴的情况。林桂源说，当张纯良看到孟健和沈红兴的状态趋于稳定，仍然说了句“催吐”；当孟健缓过来坐着休息的时候，张纯良说要躺下来休息，躺下来没多久即开始抽搐痉挛，并失去意识。当时的症状是：他眼睛微闭，眼珠有转动迟缓。情况很严重，在抽搐时体温下降很厉害，处理过程跟孟健的处理差不多，采取催吐、保温，开放气道的措施，癫痫发作及恢复的时间大概也是5~8分钟，恢复之后基本也是没有意识，不能说话，大声叫他时眼睛有反应。呼吸平稳但属深呼吸。癫痫症状发生得越来越频繁，第一次发作到第二次间隔约10分钟，第二次第三次只有6分钟左右，且意识越来越弱。

就在张纯良发病的时候，倾盆大雨突降，并不时伴有雷暴。队员们采取了如下现场管理措施：

1、将伤员移至庇护所，并安排专人照看每个伤者
2、将所有药品集中于庇护所；
3、将人员集中并做好自我保护，穿上保暖衣服及带上头灯，全部集中在庇护所附近；
4、分组，几个人烧热水配制淡盐水，照看伤员，周巧勤照看沈红兴、胡辉霞照看凉树、孙志宏等几个人在护理孟健；安排李爱研等人打电话报警求救及与后方留守联系；
5、对伤员进行保暖、催吐、开放气道等。

       由于天气恶劣，报警的队员外出寻找手机信号求救无果。19：40左右，天气情况稍有好转，队伍决定由孙志宏和李豫龙出发寻找手机信号报警，其他队员负责继续救治张纯良及照看孟健和沈红兴，十分钟后，孙志宏与李豫龙出发。队友们继续施救，20：00过后，张纯良呼吸及心跳停止，由徐礼强和谢增华轮流为张纯良做CPR，但一直没有效果，20：45分，CPR停止。留守队员开会商议分为两组轮流值守，等待报警结果。

       20:50分，外出求援的孙志宏与李豫龙在距离营地约一公里处找到了手机信号，向当地110/120报警，并于21：20分向深圳山地救援队报告，各方的救援行动迅即展开。

怀念凉树

救援经过简述：

接到事故报告后，深圳山地救援队立即启动3RW级救援预警，募集队员前往滑水山救援。5月1日晚23点，深圳山地救援队23名首批救援队员从深圳出发，并于5月2日凌晨5点到达铁龙镇蓝屋村，同时在深圳的信息指挥中心要求遇险队员安排通讯员留守在有手机信号区域，并通过医疗人员指导山上队员加强伤员生理状况的监测，催吐及补充生理盐水等。
5月2日6时，铁龙镇派出所、蓝屋村委、深圳山地救援队在蓝屋村建立联合指挥所，开展救援行动，9点30分，先期上山的8名救援队员到达营地所在位置，由4名救援人员留守，2名救援人员留在垭口保持通讯，其余2名救援人员护送20名遇险队员及伤员下撤，14:10分，20名队员安全到达蓝屋村。由于天气及线路原因，后续救援人员放弃了当天将张纯良遗体搬运下山的计划。与此同时，深圳登山户外运动协会及深圳山地救援队人员陪同张纯良家属及伤员家属到达联合指挥所。17点30分，所有救援人员下撤至蓝屋村。
5月3日，救援人员克服林密路窄，山势陡峭等不利因素，于下午14点30分，将张纯良遗体运抵山下水电站大坝，经法医初步确定为食物中毒遇难。救援行动结束。

事故分析
2011-0501滑水山意外事故，是一起由于缺乏成熟的训练体系、训练流程，贸然举行的有重大安全隐患的训练活动导致的重大意外事故，有许多方面需要进行深刻的反省和检讨。

这次活动的初衷，是为了提高搜救中队队员的山野经验和能力，是一次计划外的训练活动。这一方面体现了深圳山地救援队在培训工作方面的不足，另一方面也暴露了深圳山地救援队在活动管理方面的漏洞。

在无人区进行的野外生存训练，其风险远大于一般传统意义上的户外登山活动，要进行这样的高风险活动，理应有更严格、更规范的审批报备流程，或者附加更多的保障因素，比如随队的队医、药品配备，必须有当地向导，训练区域距离医疗设施完备的医院不宜太远等，而深圳山地救援队目前的训练活动的规范化管理方面，还没有这方面的制度。

从活动的户外安全管理、风险控制层面，队伍行前虽然对活动可能存在的风险进行了分析和准备，但对食物中毒，这一野外生存活动中极可能存在的风险却令人遗憾地忽视了，没有进行相应的准备和制订预案。行前只是让每个队员对照图片对可以采食的野菜进行识别学习，但事实证明这样的学习还不足以应对可能存在的误食的风险，队员们在采食野菜的过程中，主要是通过经验和判断，一旦这种经验和判断出现了偏差，事故的发生就不可避免。

在我们回顾与反思滑水山意外事故的时刻，我们深刻地感受到，面对户外无处不在、纷繁复杂的风险，经验与信心虽然能带给我们应对风险的方法和能力，但也可能带来一种“虚假的安全感”，盲目地依靠以往的经验，而忽略了违规可能带来的风险，就会存在极大的安全隐患。如果队员们能够在进食野菜的时候先进行皮试或相关的测试，少量进食并隔一段时间查看有无不适，或许能够发现问题而避免悲剧的发生。

大部分队员对活动区域缺乏了解，这也导致了险情发生后，无法尽快撤离，只能由先前和张纯良一起探路的孙志宏带李豫龙报警求救，然后待援。如果队伍中能够有更多的人熟悉线路，或许救援的进程会加快很多。

细节方面，意外发生时，由于情况紧急，在场的所有队员都赶忙投入到对三个伤者的施救中，未能对每个队员的情况进行排查，存在一定的隐患，这从一个方面也反映了队伍缺少必要的应急预案，在面对紧急情况时无法按照流程进行评估和排查，一旦还有中毒人员，后果将不堪设想。

应对措施
针对滑水山意外事故体现出来的培训机制和活动管理方面的问题，救援行动结束后，深圳山地救援队进行了深刻的总结和反思。充实了培训部人员配备，制定了详细的培训计划，初步建立常规训练科目的立项、审核验证、大纲制订、编排计划等流程，建立并完善非常规训练活动的报批、审核流程，加强对正式队员、预备队员的培训和管理。力争实现队伍的规范化、标准化管理。

2011-0501滑水山意外事故，对每个深圳山地救援队的队员而言，都是一次刻骨铭心的惨痛经历，我们唯有深刻吸取这以生命换来的教训，扎扎实实做好队伍的规范化、标准化建设，力争避免类似事件的再度发生。


                                                                                                                         深圳山地救援队
                                                                                                                        
                                                                                                                        2011年11月14日

圆圆叶子

失去了一位良师益友，行在山中时常想起他的笑颜，好想念他带我们千米山的日子

福音

安全永远是放在第一位

东邪西毒

*山茶花*

安全永远是放在第一位*2

william008

很遗憾发生这个事情，本来活动主题是“训练”，就应该主要吃自己带的食物，野外采集野菜只能做教学用，不能大量吃的。